血壓分類標準
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收縮壓 |
舒張壓 |
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正常 |
<120 |
<80 |
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升高 |
120–129 |
<80 |
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Stage 1第一期 |
130–139 |
80–89 |
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Stage 2第二期 |
≥140 |
≥90 |
📝 何時開始用藥?
- ≥140/90
→藥物治療
- ≥130/80
+（CVD/prior stroke/DM/CKD/10 year-CVD risk >7.5%）→ 藥物治療
- ≥130/80 + 10 year-CVD risk <7.5% →生活調整3-6月，失敗再考慮
🎯治療目標的個人化與衰弱程度評估
- 高血壓的治療目標並非一體適用，尤其對於長者，個人化的評估至關重要。
- 高齡患者需要個別化決定血壓目標，其中一個重要的考量點是衰弱程度(Frailty)。
- 在衰弱狀態下的老人，身體功能下降速度比起自然老化 (Aging)更快，面對外來壓力(stressor event，如: 感染、跌倒、手術)的復原力較差，很可能在之後無法完全回復到健康狀態，其不良預後(死亡、住院、失能、跌倒)的風險也較高。
- 評估工具：在臨床上常用臨床衰弱量表(CFS：Clinical Frailty Scale)來快速評估病人的獨立程度、活動力與需要協助的狀況，共分為九個等級。
- 評估項目包括日常生活活動 (Activities of daily living, ADL) (如吃飯/洗澡/穿衣/上廁所/走路)，以及工具性日常生活活動Instrumental Activities of Daily Living, IADLs) (如購物/烹飪/電話/做家事/外出/服藥/處理財務的能力)
2020 年提出的臨床衰弱量表
Clinical Frailty Scale 2.0 版
BMC Geriatr. 2022 Jul 20;22(1):604.
老人高血壓治療目標需依臨床衰弱量表（CFS：Clinical Frailty Scale）分層制定
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CFS分數 |
狀態 |
血壓目標 |
治療原則核心 |
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1–3 |
健康 |
<130/
80 mmHg |
積極控制 |
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4–5 |
脆弱-輕度衰弱 |
個別化調整 |
（此族群活動受限但可自理、部分IADLs需協助） |
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6–9 |
中、重度衰弱～末期 |
收縮壓<140–150 mmHg |
📌避免低血壓、避免藥物副作用、避免多重用藥（polypharmacy） |
⚠️ 避免低血壓與姿勢性低血壓的風險
- 危險因子：老人在站起來時容易發生姿勢性低血壓，原因包括器官系統老化導致血壓的反射機制（baroreflex）變遲鈍、慢性病（帕金森氏症）、急性脫水、以及多重用藥（抗精神病藥、抗憂鬱藥, α-blocker）的副作用
- 風險後果：低血壓可能容易造成頭暈、跌倒，增加骨折、臥床、死亡的風險。過度追求低血壓數字，反而可能讓病人陷入更大的危險。因此，對於中重度衰弱的長輩 (CFS 6–9)治療目標會放寬。
- 波動應對：臨床上常觀察到高齡患者的血壓忽高忽低，可留意是否為情緒激動、剛活動完、或疼痛造成，血壓過高時病人是否有頭暈、頭痛等不適症狀，或考慮稍後片刻再次測量。
💊
高齡用藥的影響與潛在風險
老化對藥物動力學 (PK) 與藥效學 (PD) 的影響:
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老化的改變 |
對藥物的影想 |
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Absorption 吸收 |
腸胃蠕動減慢、胃酸分泌減少 |
吸收速度較慢，但通常不至於影響吸收程度NSAIDs在胃內停留時間延長，提高出血、胃潰瘍的風險。 |
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Distribution
分布 |
55歲後瘦肉組織(Lean body mass)每年↓ 1% 身體總水量↓ 相對體脂肪↑ |
水溶性藥物Vd↓→血中濃度上升→毒性增加 (e.g. atenolol) 脂溶性藥物Vd↑→藥物蓄積在脂肪組織→半衰期延長→副作用累積增加
(e.g. amlodipine) |
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血清白蛋白 ↓ |
高蛋白結合的酸性類藥物游離態比例↑→增強藥效和副作用 (e.g. NSAIDs, warfarin) |
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Metabolism
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肝臟血流↓、肝酵素CYP450活性↓ |
↓phase I 代謝→肝臟代謝藥半衰期延長 (e.g. benzodiazepines,
CCB) |
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Excretion
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腎功能隨年齡下降 |
renally
cleared drugs需調整劑量(e.g. ACEI, atenolol) |
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PD |
受體敏感度改變，大腦對 CNS drugs 更敏感 |
藥物的CNS不良反應 ↑（e.g. clonidine）
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腎上腺皮質Aldosterone
醛固酮↓ (醛固酮作用: 讓腎臟留鈉排鉀、使血管收縮升血壓)
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容易姿勢性低血壓+低血鈉 （e.g.
thiazide易造成低血鈉）
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腎上腺髓質腎上腺素分泌不足→壓力感受器反射(baroreceptor reflex)變差 (baroreflex: 感受血壓變化並短時間內調整正副交感神經活性以維持穩定)
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α-blocker 姿勢性低血壓風險↑
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Adherence 問題
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記憶力下降、視力聽力下降 |
多重用藥難以遵從
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⚠️ 老人常見降壓藥的副作用與用藥原則
潛在不適當用藥（依 Beers / STOPP criteria）：
- Non-selective α-blocker:
Beers criteria 列為高風險，易造成姿勢性低血壓；STOPP criteria建議避免，除非使用 silodosin（較安全）。臨床上患者夜尿+起身頭暈應優先懷疑α-blocker。
- Thiazide利尿劑: 低血鈉、低鉀、高尿酸，STOPP-若有夜尿不建議用作降血壓
- Loop diuretic利尿劑: STOPP-不應用於治療單純高血壓或單純腳水腫，除非有心衰竭、肝病或腎衰竭等確切適應症，可能造成低血壓 → 跌倒、脫水→ AKI、低鉀&低鈉
dependent ankle edema（依賴性水腫）＝老年人常見、跟靜脈回流不良/久坐久站相關 - CCB（如 amlodipine）常見副作用：周邊水腫✔提醒是否有鞋子變緊、腳踝腫脹
💡 降壓藥物的實務調整考量
- 老年用藥原則：Start Low, Go Slow，以 最低有效劑量起始，調整速度需比一般成人更慢。高齡者 PK/PD 改變 → 容易累積、容易副作用放大。
- 排尿藥物選擇：
- 若tamsulosin (Harnalidge®)造成姿勢性低血壓→改成silodosin (Urief®)
- Silodosin 對α1A 受體選擇性更高→放鬆攝護腺效果更強、低血壓反而較少
- 在血壓偏高時，可考慮使用captopril (Ceporin®) 25 mg 0.25# BID PRN
- α1 -blocker: (α1A: 前列腺/膀胱，α1B血管平滑肌，α1D冠狀動脈)
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Terazosin (Telowsin®), Doxazosin (Doxaben®) |
α1A/B/D |
治高血壓、放鬆膀胱頸和前列腺平滑肌。 因具有極長效作用時間的特性，因此一般建議於睡前服用以降低姿勢性低血壓的發生。 |
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Alfuzosin (Xatral®) |
α1A/B |
放鬆膀胱頸和前列腺平滑肌 |
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Tamsulosin (Harnalidge®) |
α1A/D |
放鬆膀胱頸和前列腺平滑肌，Sulfa drug |
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Silodosin(Urief®) |
α1A |
放鬆膀胱頸和前列腺平滑肌，可促使排尿流量增加。最不容易造成姿勢性低血壓之副作用 |
🔍藥物整合與潛在不適當用藥的評估（以個案為例）
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藥品 |
成分 |
劑量頻次 |
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Madopar® 200/50 mg |
levodopa
& benserazide |
1#
QID |
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B.H.L.® 5 mg |
trihexyphenidyl |
1# QD |
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Aricept® 10 mg |
donepezil |
1#
QD |
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Apa-Mirtazapine® 30 mg |
mirtazapine |
1# HS |
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Norvasc® 5 mg |
amlodipine |
1#
BID |
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Fluitran® 2 mg |
trichlormethiazide |
1# BID |
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Concor® 5 mg |
bisoprolol |
1#
QD |
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Doxaben® 4 mg |
doxazosin |
1# BID |
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Minirin® 0.1 mg |
desmopressin |
1#
QD |
▢ 服藥遵從性：自己吃藥或是照顧者是誰？
▢ 平日血壓狀況？頻尿狀況？睡眠狀況？
▢ 有無藥物副作用？近期有無跌倒？
臨床評估重點：
姿勢性低血壓風險、副作用疊加、減少不必要的藥物（避免 Prescribing Cascade）
- 姿勢性低血壓風險（Orthostatic Hypotension Risk）: Doxazosin(α1-blocker )
- Levodopa (dopamine↑→增加周邊血管擴張，抑制交感神經→降低身體在站立時收縮血管和升血壓的能力 )
- Mirtazapine(NaSSA, α2 blocker，但moderate peripheral α1 adrenergic antagonist)
- 副作用疊加(Additive Adverse Effects)Bradycardia 心跳過慢→頭暈、灌流下降、跌倒: Donepezil (Aricept®)、bisoprolol(Concor®)
- Hyponatremia 低血鈉→跌倒、譫妄: Trichlormethiazide、desmopressin(Minirin®)、mirtazapine
- Deprescribing：可否減少多重用藥（Polypharmacy Review）與潛在不適當用藥
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藥物 |
副作用 |
Deprescribing 可能性 |
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Amlodipine BID |
腳水腫 |
可減為 QD /改用 ARB |
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Trichlormethiazide |
夜尿 |
優先考慮停用/BID減為QD |
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Desmopressin |
低血鈉 |
高度避免 |
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Mirtazapine |
尿液滯留、嗜睡 |
改用SSRI不影響睡眠 |
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Trihexyphenidyl |
強抗膽鹼→ 認知下降、跌倒 |
不建議 |
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Doxazosin |
姿勢性低血壓 |
改用
Silodosin |
📞用藥管理與衛教重點
1.
衛教重點
- 正確測量血壓
- 個別化血壓目標與可接受的血壓範圍。
- 詳細記錄血壓變化、提醒血壓藥的使用時機。
- 觀察是否忘記服藥、頭暈、跌倒、夜尿等狀況。
2.
用藥管理與最佳化
- 通常都趁住院時做藥物整合，簡化出院藥物、調整至照顧者可接受的給藥頻率
- 找出藥物相關問題(DRPs): DDI、Adverse
effects、副作用、併發症
- 監測項目:血壓控制、腎功能、電解質、用藥副作用
- 治療最佳化:跨專業合作(醫師、護理)，必要時調整藥物
3.
提升用藥順從性
·
找出不順從的原因: 使用 動機式晤談（Motivational Interviewing）找出特定原因：忘記、害怕副作用、經濟問題等。
· 實施改善策略:
使用
Pillbox（藥盒）、用藥同步化（同天領藥）、加入提醒系統（App、鬧鐘、家人協助）。
4.
生活型態調整 (S-ABCDE): Sodium↓限鈉、Alcohol↓酒精限制、Body weight↓減重、Cigarette cessation戒菸、Diet 改善（DASH diet）、Exercise
5.
血壓監測方式：24hr動態血壓(ABPM) or居家血壓(HBPM)，避免未驗證的無袖帶設備（如智慧手錶）
居家血壓(HBPM):
採 7-2-2 原則（測 7 天、每日 2 次、每次 2 回），比門診血壓OBPM更準確 。
- 選擇設備: 使用經過ISO驗證的血壓計
→ www.validatebp.org、袖帶大小需合適
- 測量前準備：測量前30 分鐘內避免吸菸、咖啡因、運動 。
- 正確坐姿：坐姿放鬆、手臂置於心臟高度，手臂裸露、背部有支撐、腳踩地板、不翹腳，安靜休息至少 5 分鐘
- 測量方式: 每次量2次(相隔1分鐘)，每天早上2次(排尿後、吃藥前)，晚上睡前2次，至少量3天(理想:7 天)，記錄於紙本或電子工具，再回診提供平均值。
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